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柏林问卷

日期:2012年11月19日 14:18

柏林问卷——睡眠状况自我评估表

以下问题最好在家人或夫妻的帮助下完成,请选择相应的答案。

1、 您睡觉打呼噜吗?(最好问家人或同屋的人)
   是(1)
   否(0)
   不知道/拒绝回答(0)
2、 如果您睡觉打呼噜—您的鼾声有多响亮?
比正常呼吸时响(0)
同说话时一样声响(0)
比说话更声响(0)
非常响,其他房间都能听到(1)
不知道/拒绝回答(0)
3、 您打呼噜的次数多吗?
几乎每天(1)
一周3-4次(1)
一周1-2次(0)
一个月1-2次(0)
没有或几乎没有/不知道(0)
4、 您的鼾声影响其他人吗?
是的(1)
不影响/不知道(0)
5、您睡觉时,您的爱人、家属或朋友注意到您有呼吸间歇/停止现象吗?
   几乎每天都有(2)
   一周3-4次(2)
   一个月1-2次(0)
   一周1-2次(0)
没有或几乎没有/不知道(0)
 请将1-5题得分加和:           
 如果得分大于等于2分,请在方框中打勾                    □ 

6、您早晨醒来后感觉睡觉不解乏吗?
几乎每天都有(1)
   一周3-4次(1)
   一个月1-2次(0)
   一周1-2次(0)
没有或几乎没有/不知道(0)
7、白天您还会有疲劳,乏力或精力不够吗?
几乎每天都有(1)
   一周3-4次(1)
   一个月1-2次(0)
   一周1-2次(0)
没有或几乎没有/不知道(0)

8、以下情况有无白天打盹、瞌睡的可能性?
   坐着阅读时/看电视时/在剧场、电影院或开会时/长时间坐车时(超过1小时)/下午静卧休息时/坐着与人谈话时/饭后休息时(非饮酒,非午饭后)/开车等红绿灯时
   是的(1)
   没有/不知道(0)
9、如果有,多久会发生一次?
   几乎每天都有(1)
   一周3-4次(1)
   一个月1-2次(0)
   一周1-2次(0)
   没有或几乎没有/不知道(0)
 请将6-9题得分加和:           
 如果得分大于等于2分,请在方框中打勾                    □ 

10、您有高血压吗?
    有(1)
    没有/不知道(0)
11、你的身高是:         厘米
12、您的体重是:         公斤
13、您的年龄是:         岁
14、您的性别是?      男 □        女 □
15、按照以下公式计算身高体重指数(BMI)  
    BMI=体重(公斤)/身高的平方(米)
    BMI指数是否》30kg/m2吗?
    是(1)
    否(0)
 请将10-15题得分加和:           
 如果得分大于等于1分,请在方框中打勾                    □ 

若以上3部分答题中有2个或2个以上确认打勾,那您有可能患上了睡眠呼吸暂停综合征

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